纤维性骨炎的症状是什么？纤维性骨炎怎么治疗？

　　慢性肾功能衰竭是纤维性骨炎的主要。肾功能衰竭时 由于肾组织遭受破坏 尿磷减少 使血磷增高 同时肾脏合成1 25-(OH)2D3减少 使肠道吸收钙的能力下降而产生低钙血症 三者之中尤以1 25-(OH)2D3的合成减少 使甲状旁腺增生 功能亢进 导致主要表现为纤维性骨炎的病理改变 此外还可能出现骨质疏松 骨硬化或骨软化。

　纤维性骨炎是由于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进 引起的高转运型骨病 .可并发骨痛和骨折 皮肤溃疡和组织坏死 动脉钙沉积和组织缺血和坏死。本病亦会导致儿童生长受阻 产生佝偻病。

　　纤维性骨炎是由于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进 引起的高转运型骨病 主要临床表现有如下几种：

　　1 皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是慢性肾功能衰竭的常见症状 但其发生机制不清 某些患者皮肤中含钙量增多 血钙>2.4mmol/L者易患瘙痒 推测与皮肤内含钙量多有关 但甲状旁腺切除术后数天内瘙痒即可能得到改善 而皮肤内含钙量的减少却需很长时间 似又不好以皮肤含钙量多来解释瘙痒 甲状旁腺切除术后 尽管瘙痒缓解 但如果用活性维生素D治疗引起高钙血症 瘙痒又可复发 也不好单用血浆甲状旁腺素水平增高来解释 患者血浆组胺水平也可能是引起瘙痒的原因之一 用重组红细胞生成素治疗使贫血改善 并使血浆组胺水平下降 瘙痒也可减轻 充分血透可使瘙痒改善或消失 部分患者用利多卡因治疗或紫外线照射有效 甲状旁腺切除术宜在经充分血透而皮肤瘙痒不能改善并伴有血浆甲状旁腺素水平显著增高者施行。

　　2 自发性肌腱断裂：这种现象可见于慢性肾功能衰竭或其他原因引起的继发性甲状旁腺功能亢进 因此二者之间可能有因果关系 维生素D缺乏引起弹性组织变性或慢性代谢性酸中毒继发胶原合成障碍也是可能的原因 肌腱附着点小的骨折也可以引起肌腱断裂。

　　3 生长受阻:晚期慢性肾功能衰竭儿童常比正常儿童矮小 其原因为营养不良 维生素D缺乏 慢性代谢性酸中毒 肠道对钙的吸收障碍 骨病和血中生长激素介质水平低下等 给青春期前期患儿以重组生长激素治疗可以促进其生长速度。

　　4 骨痛和骨折:患有纤维性骨炎或骨软化者可导致进行性加重的骨骼疼痛 可见于下背部 臀部 小腿或膝部 肋骨疼痛可能是肋骨骨折的首发症状 下背部疼痛可能是由于椎体的压缩性骨折 骨质减少和低转换型骨软化所致。

　　5 骨变形：由于维生素D缺乏 继发甲状旁腺功能亢进所致骨骺脱位 使长骨变弯 常波及臀部 也可见于桡骨 尺骨 肱骨下端 股骨下端和胫骨下端。

　　6 皮肤溃疡和组织坏死：可见于少数的严重肾衰患者 肾移植术后和血透患者 放射性检查可发现骨膜下骨吸收 血钙的正常或升高 发病前可先有剧烈疼痛和雷诺现象 溃疡形成后可继发感染引起败血症而致死亡 发病机制不清 甲状旁腺次全切除后使溃疡愈合 推测继发性甲状旁腺功能亢进可能是其原因 这些症状不常见。发病部位为手指 脚趾 大腿 小腿和踝部。

　　7 软组织钙化：软组织钙化(转移性钙化)多因持续性钙磷沉积增高所致 可见于动脉 眼 内脏 关节和皮肤。甲状旁腺素水平的持续升高除了引起骨病外 还可导致磷酸钙在小动脉 关节 软组织和内脏的沉积 当钙磷乘积超过70时最易出现。一种更为严重的称为钙化防御(calciphylaxis)的转移性钙化常伴有显著的动脉钙沉积和组织缺血和坏死。

　　8 近端肌无力：近端肌无力在肾性骨病时较突出 可能与维生素D缺乏有关 也可因钙干扰肌肉代谢而加重。

　　纤维性骨炎主要是继发性甲状旁腺功能亢进 使甲状旁腺增生 功能亢进 导致患者低血钙 高血磷 特别是二羟胆骨化醇的缺乏 为预防此病 可采取如下措施：

　　一 人群预防

　　随着慢性肾衰病人寿命延长和检测手段的进步 本病的检出率有增高趋势。采用骨活检 核素扫描等手段 可早期诊断本病。

　　人群防治措施包括控制高血磷 纠正低血钙 补充维生素D 防治甲状腺功能亢进 血液透析或肾移植。但关键为早期控制高血磷。

　　二 个人预防

　　1 一级预防：

　　（1）控制高血磷：首先应控制饮食中磷酸盐的摄入 磷酸盐主要来自食物中的蛋白质。晚期肾衰病人如饮食中每天磷摄入>1.2g 且未服磷结合剂者 则可发生高磷血症。其次可酌情使用磷结合剂 在严格监测血钙下 用小剂量碳酸钙或乳酸钙 是目前最首先推荐的方法。

　　（2）纠正低血钙：维持正常钙平衡有利于骨质矿化 抑制甲状旁腺功能亢进。晚期肾衰病人钙的吸收减少 而饮食中钙的摄入量每天仅为400～700mg 故应每天补充元素钙1～2g 以补醋酸钙 葡萄糖酸钙等为宜。

　　（3）活性维生素D的应用：肾脏产生l 25-二羟维生素D3功能衰竭 在肾性骨病的发生和发展中起重要作用。1 25-二羟维生素D3可使尿毒症病人的血钙水平显著增高 血甲状旁腺素水平显著下降。目前常用的维生素D制剂包括维生素D2 阿法骨化醇和骨化三醇(罗钙全)。

　　（4）透析和肾移植：透析可部分替代肾功能 而肾移植则可完善地替代肾功能 从而治疗肾性骨病。

　　2 二级预防：肾性骨病发病隐匿 开始常无自觉症状 血钙降低 血磷和碱性磷酸酶升高可作为早期诊断的依据。髂骨活检 光子吸收骨密度测定及99TcECT扫描可使早期诊断率提高。

　　3 三级预防：出现骨折和显著骨骼畸形时 可考虑外科手术予以纠正 但术前准备应充分 如纠正病人的贫血 营养状况等 并做好术中监测。

　　实验室检查常有低血钙 高血磷 特别是二羟胆骨化醇的降低。

　　放射学检查可见继发性甲状旁腺功能亢进的放射学改变包括骨内膜 骨皮质和骨膜下的骨吸收 终端指 趾骨的腐蚀 囊肿形成 骨膜的neostosis和骨硬化。其中骨膜下骨吸收是最常见的放射学改变 主要见于指骨 还可见于骨盆骨 锁骨远端以及肋骨 尺骨 胫骨和下颌骨下方的表层。骨硬化的放射学改变 为骨的密度增加 常见于椎体 骨盆 肋骨 锁骨和各种长骨的干骺端。骨软化的诊断有赖于骨活检。放射学的惟一发现是Loosers带的出现和假性骨折 骨密度常降低 但不足以诊断骨软化。骨质减少是指放射学检查发现的骨密度减低 常见于长期肾功能衰竭做血透治疗者。骨软化 继发性甲状旁腺功能亢进和骨质疏松经放射学检查都可发现骨密度减低 很难单凭放射性特点来判断骨质减少的原因。

　　纤维性骨炎患者应适量食用含钙的食物 如山药 乌龟 香菇 猕猴桃 无花果 苹果 沙丁鱼 蜂蜜 牛奶 猪肝等 以提高机体抗病能力。患者避免食用含磷较多的食物 如黄豆 腐竹 小豆 绿豆 紫菜 牛奶粉等。

　　继发性甲状旁腺功能亢进骨病的治疗包括对磷的潴留和高磷血症的控制 对低钙血症的纠正 活性维生素D的应用 透析钙含量的控制 经皮甲状旁腺内注射无水酒精或骨化三醇(二羟胆骨化醇) 甲状旁腺次全切除等 具体治疗要点如下：

　　一 控制磷的潴留和高磷血症

　　1 限制饮食中磷的摄入：每天摄入量不超过600～900mg 对于肾小球滤过率（GRF）为30～60ml/min患者至为重要。避免食用含磷较多的食物 如黄豆(571mg％) 腐竹(598mg％) 小豆(386mg％) 绿豆(360mg％) 紫菜(457mg％) 牛奶粉(883mg％)。

　　2 应用磷结合剂：在限制磷摄入不满意而血磷增高时 应使用磷结合剂 可使唾液 胆汁和肠液中的磷转换为不能吸收者。进食含磷食物过多(>2.0g/d)可能减低磷结合剂的作用。常用的磷结合剂有氢氧化铝 钙制剂(碳酸钙 醋酸钙)及镁制剂。

　　二 纠正低钙血症

　　低钙血症时应长期补钙 可提高血钙浓度 降低血清碱性磷酸酶和甲状旁腺素。当GRF为40～10ml/min时 每天应补钙1.2～1.5g 补充适量钙剂可纠正低血钙 大量补钙则可导致高钙血症而引起异位性软组织钙化 尤其与维生素D制剂合用时。因此 使用钙剂时必需严密观察血钙浓度 特别对于接受血透治疗者更为重要。

　　三 骨化三醇(Calcitriol)的应用

　　二羟胆骨化醇缺乏是导致继发性甲旁亢最重要的原因 当GFR下降到低于40ml/min时 二羟胆骨化醇水平即开始下降 终末期肾衰时显著减少。有功能的肾组织的减少和早期高磷血症对二羟胆骨化醇的抑制均参与了二羟胆骨化醇合成的减少。此时宜用骨化三醇或其他类似制剂治疗 但在治疗以前 必须将高磷血症基本控制 否则骨化三醇能促进肠道内 磷的吸收而加重高磷血症。所有晚期肾衰病人 当其血浆iPTH>正常高限的3倍时 即应开始骨化三醇治疗 因为活性维生素D制剂对于血透病人甲状旁腺素的抑制作用优于单用钙剂者。血浆iPTH低于正常高限2倍者不宜采用骨化三醇治疗。用活性维生素D治疗的目的 不是要将iPTH降到正常范围 而是将iPTH控制到正常上限的2～3倍。稍高于正常值对于正常骨的重塑(remodeling)是必要的 这可能是由于靶器官在尿毒症时对甲状旁腺素发生抵抗所致。过多抑制甲状旁腺素会导致无力性骨病(adynamicbonedisease)的发生。

　　四 透析前病人骨化三醇的应用

　　透析前肾衰继发性甲状旁腺功能亢进病人是否需要使用骨化三醇还没有定论。过去有人担心应用骨化三醇可能通过引起高钙血症 高磷血症和高尿钙症而加速肾功能的丧失。但是有些报道说明 只要避免高钙血症的发生 使用骨化三醇通常不引起肾功能的变化。因此 小剂量的骨化三醇(0.25g/d)似乎是安全的 而且能有效地降低甲状旁腺素的分泌。另有人报道 对轻至中度肾衰病人每天给予碳酸钙也能有效地治疗继发性甲状旁腺功能亢进。

　　五 二羟胆骨化醇类似物

　　初步临床观察表明这些制剂能抑制血浆甲状旁腺素水平而没有或少有对钙和磷的副作用。骨化三醇对维生素D结合蛋白的亲和力低 因此有较多的药物以游离形式存在 使其比骨化三醇能更为迅速地代谢 半衰期短 可以解释对肠道钙吸收的较小而且时间较短暂的刺激。

　　六 钙敏感受体增效剂

　　另外一种能降低甲状旁腺素又能减少高钙血症的方法是用激活甲状旁腺内的钙敏感受体的钙模拟物。在次全切除大鼠肾脏模型中 给予钙敏感受体增效剂能以剂量依赖方式降低血浆甲状旁腺素浓度高达75％ 且能抑制甲状旁腺增生。这种作用不能用血浆二羟胆骨化醇或磷的浓度变化来解释。另外的研究发现给予增效剂能减轻纤维性骨炎。但是这种发现应用到人类的结果尚不能肯定。对维持性血透伴有轻度甲状旁腺功能亢进的病人给予钙受体增效剂 能产生剂量依赖性降低血浆甲状旁腺素浓度的作用。对更为严重的甲状旁腺功能亢进的长效作用和安全性还有待进一步的研究。

　　七 透析液的钙含量

　　透析用水必须净化 使用反渗水。透析液中的钙为离子钙 可以自由通过透析膜 而血钙中只有60％的离子钙。透析过程中血钙可以丢失 也可以增加 取决于透析液和血液中钙的浓度 透析液中含钙量和血液中可以扩散钙的浓度。如透析液中含钙量低(1.25～1.3mmol/L) 则骨病的发生率增加。如透析液中含钙量高(1.99mmol/L) 则可能导致高钙血症 增加软组织钙化的危险性。因此 透析液中含钙量1.75mmol/L较为理想。如果透析同时又使用1 25-(OH)2D3或1α-(OH)D3 则有可能引起高钙血症 宜减少1 25-(OH)2D3的剂量或降低透析液中钙的含量 例如将透析液中钙的含量降为1.25mmol/L(5mg/dl)。有人观察到 在4h透析过程中 如果透析液钙含量为1.75mmol/L(7mg/dl) 病人摄取的钙量大约为900mg 而用钙含量为1.25mmol/L(5mg/dl)时 则病人几乎不摄取钙。使用低钙透析液还有一个优点 可以让病人口服较大剂量的钙 以便更好地与磷结合而降低血磷。但是 如果没有口服补钙 则不宜使用低钙透析液 以免加重低钙血症和甲状旁腺功能亢进。

　　八 甲状旁腺次全切除术

　　在下列情况下可考虑作甲状旁腺次全切除术：血浆甲状旁腺素显著升高(常>1000pg/ml)者；持续性高钙血症者；严重的皮肤瘙痒经充分血透无效者；有明显的软组织钙化者；纤维性骨炎经保守治疗无效者；软组织缺血性病变 发生溃疡或坏死者。